Contentieux avec la Sécurité sociale – Défense des professionnels de santé
Domaines de procédures
1. Notification d’indu
La Caisse peut exiger le remboursement de sommes qu’elle estime versées à tort.
Plusieurs axes de contestation sont envisageables :
- prescription des actes,
- respect des règles de procédure,
- erreurs dans le calcul de l’indu,
- mauvaise application de la CCAM ou de la NGAP.
Le Cabinet vérifie la régularité du contrôle et la solidité juridique du fondement de la demande, afin de contester efficacement toute réclamation infondée ou disproportionnée.
2. Pénalités financières
En parallèle, la CPAM peut prononcer une pénalité financière, assimilable à une amende administrative, en cas de mauvaise foi supposée.
La preuve de la mauvaise foi repose sur la Caisse.
Même lorsque l’indu est reconnu, il reste essentiel de contester la pénalité et de formuler des observations, car une erreur de facturation ne constitue pas nécessairement une intention frauduleuse.
Maître BOISSON accompagne le praticien dans la rédaction de ses observations, la
présentation de ses justificatifs et la défense de sa bonne foi devant les instances compétentes.
3. Procédure conventionnelle
Chaque professionnel libéral conventionné est soumis à la Convention nationale signée entre sa profession et l’Assurance Maladie.
En cas de manquement, la CPAM peut engager une procédure de déconventionnement, entraînant la suspension du remboursement des actes par la Sécurité sociale.
Cette procédure, qui se déroule notamment devant la Commission paritaire locale, doit être strictement encadrée afin de garantir le respect des droits de la défense.
L’appui d’un avocat habitué à ces démarches, comme le Cabinet MBO, permet de vérifier le respect des obligations procédurales de la Caisse et d’assurer une défense claire et documentée.
4. Procédure disciplinaire (Section des assurances sociales – SAS)
Devant la Section des assurances sociales (SAS) de l’Ordre, l’Assurance Maladie peut rechercher à la fois :
- le remboursement d’un indu,
- et la condamnation pour manquement déontologique.
Maître BOISSON met à profit sa double compétence en droit disciplinaire et en contentieux de la sécurité sociale pour assurer une défense globale et cohérente.
Cette approche transversale garantit la coordination entre les enjeux financiers,
déontologiques et réputationnels du dossier.
5. Procédure pénale pour fraude
En cas de suspicion de fraude grave ou répétée, la CPAM peut déposer une plainte pénale auprès du Procureur de la République.
Maître BOISSON accompagne ses clients à chaque étape :
- enquête préliminaire (garde à vue, audition, détention provisoire),
- instruction pénale (mise en examen, contrôle judiciaire),
- audience correctionnelle.
L’objectif du cabinet est de préserver les droits du praticien tout en limitant les répercussions professionnelles et personnelles de la procédure.
6. Procédure OPTAM
Le Cabinet intervient également dans le cadre des contrats OPTAM, notamment pour :
- la relecture et l’analyse du contrat,
- le calcul du taux de dépassement d’honoraires,
- la contestation du montant retenu ou des pénalités appliquées par la CPAM.
Ces litiges, souvent techniques, nécessitent une parfaite maîtrise de la réglementation et des
pratiques de facturation propres à chaque spécialité médicale.
